6 月 28 日，四川内江一网友发视频称内江新中医院操作失误，导致新生儿缺氧死亡。据新生儿亲属赖女士称，孕妇羊水破裂送医院就诊，医生称孕妇各项指标正常建议孕妇顺产，在顺产过程中孕妇疼痛难忍，4次要求医生剖腹产，最后侧切了第四次才把婴儿取出。婴儿全身乌紫，有气息，但在转院治疗前停止了呼吸。6 月 29 日，内江市卫健委工作人员表示，昨天相关领导已到现场处理。目前，该孕妇病历已封存，相关专家正为婴儿做鉴定工作，事件还在进一步处理中。
新生儿窒息（neonatal asphyxia）系指由于各种原因所导致的母体-胎儿间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍，引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经系统的抑制，以致出生后不能建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态。这种病理状态是产前或产时发生的胎儿窘迫在出生后新生儿的表现，故国际上又将这一连续的病理过程统称为围生期窒息（perinatal asphyxia）。
临床若不能及时解除窒息状态，可能引起患儿全身多脏器损害，甚至导致智力障碍、缺血缺氧性脑病等，是造成围生期新生儿死亡的重要因素之一 。
(资料图片仅供参考)
新生儿窒息诊断标准及分度
我国新生儿窒息的诊断标准及分度：
（1）轻度窒息：Apgar 评分 1 min≤7 分或 5 min≤7 分，伴脐动脉血 pH＜7.2 且-16 mmol/L＜碱剩余（BE）≤-8 mmol/L。
（2）重度窒息：Apgar 评分 1 min≤3 分或 5 min≤5 分，伴脐动脉血 pH＜7.0 且BE≤-15 mmol/L。
血浆 B 型利钠肽原（BNP）及 N 末端 B 型利钠肽原（NT-pro BNP）水平能特异和敏感反应新生儿窒息严重程度。
此外，国内外专家建议诊断新生儿窒息时需结合Apgar 评分和脐动脉血气联合诊断。单一的低 Apgar 评分而脐动脉血气分析正常者应诊断为 “低 Apgar 评分”，而不是“新生儿窒息”。
新生儿窒息相关危险因素
1、胎儿宫内窘迫
胎儿宫内窘迫是造成新生儿窒息发生的最重要的危险因素。胎儿窘迫是胎儿宫内缺氧的表现，是导致胎儿围产期死亡和活产新生儿神经系统后遗症和心血管功能障碍的重要病因。
胎儿宫内窘迫可分急性及慢性两种：急性常发生在分娩期，常继发于产科情况，慢性发生于妊娠期，可延续至分娩期并进行性加重。
2、脐带绕颈
脐带绕颈与妊娠结局密切相关，会导致脐动脉 S/D 值降低以及新生儿出生后 1 min 及 5 min Apgar 评分降低以及胎儿出现呼吸窘迫的现象。
3、羊水污染和羊水过少
羊水污染后，羊水中的营养物质和氧气无法满足胎儿需求，降低胎儿缺氧耐受性，还可引起胎粪吸入综合征，增加新生儿窒息发生可能性。
当孕妇发生羊水减少时，分娩过程中周期性宫内压力增高会对胎头、脐带及胎盘产生压迫，可能引起胎儿窘迫，肛门括约肌松弛，胎便进入羊水引起羊水粪染，从而导致新生儿窒息。
4、妊娠期贫血
妊娠期孕妇可出现血红蛋白相对降低及铁元素等营养物质摄入不足所引起的妊娠期贫血，导致胎儿血液供给受到影响，引起胎儿宫内窘迫从而增加新生儿窒息的发生风险。
5、早产儿
早产儿各器官发育不够成熟，对缺氧耐受能力差，增加新生儿窒息的发生风险。
6、产检次数
合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也可以及早发现，及早诊治。有报道指出，定期产检能够将新生儿窒息发生率由 5.85% 降至 1.63%。
7、孕妇年龄≥35 岁
随着年龄不断增长，女性耻骨、坐骨、骰骨、髂骨的结合部不断骨化，会增加胎儿娩出难度，致使产程时间延长，而子宫长时间处于收缩状态会延长胎儿宫内压迫时间，会增加新生儿窒息发生率。
8、分娩次数＜2 次
初产妇会因分娩经验不足、产道较紧等因素影响而出现紧张、焦虑情绪，而负面情绪会致使子宫肌肉收缩频度过多、过强，导致母婴之间的营养物质交换、血氧交换中断，宫缩间期无法给予胎儿氧补偿，进而引起酸中毒，出生后易出现窒息。
9、产前胎盘早剥
胎盘是胎儿与母体之间物质减缓的重要器官，能提供胎儿生长所需营养，胎盘早剥是胎儿娩出前胎盘部分或全部从子宫壁剥离，会影响胎儿供血供氧，同时可致母体出血，致使胎儿失血，导致缺氧缺血状态加重，进而增加新生儿窒息发生可能性。
10、产程延长
产程延长会相应地延长产道挤压胎儿头部时间，同时分娩过程中胎儿可能会吸入过多的羊水、血液、胎粪黏液，致使呼吸道阻塞，易引起窒息。
11、妊娠期并发症
对于妊娠期高血压疾病的孕妇而言，由于母体处于高血压状态或者血压波动范围大，全身小动脉痉挛，脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血，子宫、胎盘血管痉挛，胎盘血管阻塞，引起血液循环减少，导致胎儿宫内慢性缺氧，易发生胎儿窘迫及新生儿窒息。
对于妊娠期糖尿病和妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇而言，由于疾病引起胎盘功能受损，导致胎盘功能减退，胎儿的耐受性下降，从而增加阴道分娩过程中新生儿窒息的风险。
12、孕妇合并内科疾病
孕妇本身合并内科疾病时可增加新生儿窒息的风险。在阴道分娩过程中由于疼痛刺激，孕妇本身合并心脏疾病、哮喘、贫血状态等，均可能导致血液中携氧能力或携氧量下降，通过胎盘屏障到达胎儿处的氧含量下降，胎儿无法通过胎盘获得充足的氧含量，导致胎儿宫内缺氧，增加新生儿窒息的风险。
新生儿复苏流程
产程中新生儿窒息的预防
1、正确管理产程
（1）产程延长
产程延长主要包括潜伏期延长、活跃期停滞以及第二产程延长。
新产程专家共识中指出，潜伏期延长并不是剖宫产的指征，而活跃期停滞可以作为剖宫产指征。当出现第二产程延长时，需根据产妇的具体情况，进行个体化产科干预，适时选择合理的分娩方式。
出现产程延长、子宫收缩乏力或胎心监护异常时，应积极行阴道检查寻找原因，最常用的干预手段即实施人工破膜及小剂量缩宫素加强宫缩。破膜之后若出现协调性子宫收缩乏力，应用缩宫素加强宫缩，可有效地缩短引产到分娩的时间。应用缩宫素时需密切关注宫缩频率及强度，确保达到有效宫缩，促进产程进展，也应避免出现宫缩过频、子宫过度刺激。
（2）急产
急产往往伴随着宫缩过强、过频，使得胎盘血液循环受阻，胎儿易出现宫内缺血、缺氧的状态，增加发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡的风险；且胎儿在产道内压力解除过快，也可致新生儿颅内出血。
当产妇在阴道分娩过程中，出现子宫收缩过频或不协调性宫缩时，选择分娩镇痛能减少痛感、协调宫缩，减少急产所致的母儿不良结局。
2、早期识别胎儿窘迫
WHO不推荐对于自然临产的低风险产妇在产程中常规持续使用胎心监护，并建议活跃期 每 15～30 min 进行 1 次胎心听诊，第二产程每 5 min 进行 1 次胎心听诊。但产程中仍需定期评估胎儿监护NST评分（CTG），根据CTG并结合宫缩及羊水情况，综合考虑胎儿是否存在宫内缺氧，谨慎选择分娩方式。
3、合理选择分娩方式
第一产程中，若出现母体情况无法继续阴道试产，或通过宫内复苏后无法纠正的CTG异常，或者产程进展停滞时，结合实际情况适当放宽剖宫产指征，必要时手术终止妊娠。
第二产程中，根据胎先露下降情况、胎方位、羊水情况以及CTG情况，决定终止妊娠方式。第二产程中可通过指导分娩体位、手转胎位、会阴侧切或阴道手术助产（如产钳助产或胎头吸引），增加阴道分娩机会、减少中转剖宫产率。
研究表明，第二产程中转剖宫产手术并发症较多，对产妇及新生儿危害较大，应尽量避免。
美国妇产科医师学会（ACOG）不建议常规采用会阴侧切术，会阴侧切术的目的是缩短产程、减少难产和严重的会阴及阴道裂伤。与常规会阴侧切相比，限制性会阴侧切可减少会阴/阴道损伤，同时缩短产程，减少新生儿窒息的发生率，但会阴侧切可能会有增加围产期感染、产时出血量以及医疗费用上升等问题。
无论选择何种方式终止妊娠，均以快速娩出胎儿为原则，保证母儿安全。
参考文献：
[1] 张永清， 赵苇， 褚克昙， 等． 脐带绕颈多圈 １６０ 例临床回顾性研 究［Ｊ］． 中华医学杂志， ２０１８， ９８（１５）：１１６６－１１７０．
[2] 中国新生儿复苏项目专家组, 中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组. 中国新生儿复苏指南（2021年修订）[J] . 中华围产医学杂志, 2022, 25(1) : 4-12. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20211122-00967
[3] 邹曼玉，况雪静 新生儿窒息流行病学调查及围产期高危因素分析 [J]. 实用预防医学 ＤＯＩ：１０．３９６９／ ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－３１１０．２０２３．０６．０１８
[4] 邹予琴,魏斯纯,胡静 新生儿窒息的相关危险因素分析 [J]. 中国医学创新 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.22.024
[5] 龚阳阳，陈 真，漆洪波 阴道分娩新生儿窒息的预防 [J]. 中华实用妇科与产科杂志,2023,38(8):791-795, DOI：10.19538/j.fk2022080108
撰文 | 梅斯医学
编辑 | Swagpp
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